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福祉用具貸与(例外給付)確認依頼書

福祉用具貸与の例外給付について

内容

要支援または要介護1の被保険者については、その状態像から見て使用が想定しにくい福祉用具を利用する際に提出する様式です。

給付の可否や確認依頼書の提出については、福祉用具貸与フローチャート (Wordファイル/114キロバイト)を確認ください。

 

対象となる種目は、車いすや車いす付属品、特殊寝台、特殊寝台付属品、床ずれ防止用具、体位変換器、認知症老人徘徊感知機器、移動用リフト(つり具の部分を除く)、自動排泄処理装置です。

様式

福祉用具貸与例外給付 様式(28~ (Excelファイル/40キロバイト)

必要書類

  • 医師の意見(医学的所見)
  • 居宅(介護予防)サービス計画および課題分析表
  • サービス担当者会議の記録

提出部数

1部

提出期限

当該サービスを開始するまでに提出してください。

提出方法

≪窓口≫

都城市役所東館1階 介護保険課

問い合わせ

都城市介護保険課 指導担当

電話:0986-23-2114


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この情報に関する問い合わせ:健康部 介護保険課(本館1階)

電話:給付担当 0986-23-2114 
指導担当   23-2688
保険料担当  23-2596
認定担当   23-3191
地域支援担当 23-3184
包括ケア担当 23-2685 ファクス:0986-23-2143

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